評鑑總檢討 台中慈院院外預評模擬考

台中慈院即將迎來區域暨教學醫院評鑑，全院積極備戰。原本每四年一次的評鑑因疫情延期，時隔七年再度重啟。七年總檢討，全體同仁全力以赴做好準備。評鑑項目涵蓋平時工作成果，為了提升醫療品質與永續發展，尤其為病人安全把關，醫院於三月廿七日邀請六位評鑑委員協助預評，提出建議與改善項目，讓同仁更熟悉評鑑流程與相關條文。

六位評鑑委員陸續抵達台中慈院，由臺安醫院行政顧問楊建昌擔任總召集人，並介紹其他五位評鑑委員：花蓮慈濟醫院副院長陳星助、中山醫學大學附設醫院副院長趙庭興、奇美醫院護理部部長馬淑清、聖保祿醫院首席顧問呂炳榮、護理師護士公會全國聯合會理事長紀淑靜。簡守信院長致辭歡迎評鑑委員並表示台中慈院雖然是接受區域與教學醫院評鑑，但期許同仁要以醫學中心的水準來接受評核，以提升醫療照護品質為目標。預評用意在於審查各項醫療法規、倫理在ISO「說、寫、做」合一是否合乎評鑑條文，在程序方面符合病人安全的邏輯。六位評鑑委員分為經營管理、醫療照護Ａ、醫療照護Ｂ三組，依據醫院提供的資料表、自評表選取審查個案，並實地走訪各科室訪談。

◎經營管理組
經營管理組由陳星助副院長與楊建昌行政顧問擔任評鑑委員，率先審查自評表與病歷資料，並召開簡報、應答程序，相關科室同仁都認真聆聽建議，陪評人員勤作筆記記錄，還要隨時找到備詢資料，提供評委審視。楊建昌委員專長在經管方面的醫療品質、醫事與人資管理有深入研究，他特別著墨社會服務室的志工管理，因為志工在慈濟醫院有相當大的資源與助力，他建議社服室在醫療志工管理、教育時數、支出統計可以再更精確。

陳星助委員則在總務、工務方面有深厚的經驗，他用教學方式，讓同仁知道如何應答委員的提問。陳星助表示：「工作都是同仁在執行，所以只有你們是最瞭解所有工作，不能被委員考倒。」他實地訪查消防、用電安全情況，首站到中央控制室，檢視火災通報設備與通報流程，再到7Ｂ病房實證。柯渝菱護理長透過電子看板介紹單位防火編組與疏散動線，專家洞察力果然精準，陳星助委員發現電子看板顯示單位平面圖與實體圖面不符，建議須修改也建議護理師要會看平面圖，對排煙系統的標示位置更要瞭解。陳委員神來一筆提問護理長：「若某病房發生火災，單位如何通報、疏散病人？」還好單位平時演練確實，更驗證消防流程說、寫、做都合一。

◎醫療照護Ａ組
醫療照護Ａ組由趙庭興副院長、馬淑清部長擔綱評委。第二加護病房訪查由胸腔內科醫師倪永倫做病歷報告，再從中一一檢視審查條文符合程度，相關醫療科同仁都倍感壓力。不是資料準備不足，而是擔心應答表現不如預期。不過兩位委員除了指出缺失也點出優點，建議正式評鑑時可以再增加亮點。兩位評委走進加護病房先從病人安全著手，馬淑清委員點出各院都容易犯錯的點：「烤燈」是加護病房常見的醫療設備，採購時廠商都會附贈一把尺規，但大多數護理師都不知有何用途，多半都會收起來。馬委員說：「這把尺是要讓護理師為病人安裝烤燈時，使用安全高度標準，才能避免病人燒燙傷」，因此每盞烤燈都必須懸掛尺標隨時取用。此外，評委們也很關心攸關病人安全的加護病房藥品，對外觀相似度高的藥品，還有「高警訊用藥」、「非高警訊用藥」，委員們建議分開放置位置，並清楚標示才不會搞混。

◎醫療照護Ｂ組
醫療照護Ｂ組由呂炳榮首席顧問和紀淑靜理事長共同審查因車禍導致右大腿創傷的個案。從急診收治轉骨科手術再到後續復健，相關醫師、護理人員、物理治療師、營養師等依序報告病人情況。紀淑靜委員評鑑經驗豐富，他強調跨單位工作交接及安全傳送等事項必須以文字記錄，不能只依賴口頭交接，不僅保障病人安全也有助保護醫院同仁。紀委員提醒，自評表的分數應合理不要過度美化，容易失去可信度。他表示，儘管台中慈院面臨新系統轉換，但評鑑是過去四年的資料總檢討，因此資訊應有流暢性的銜接；口頭報告建議以重點方式呈現，不宜報告內部瑣碎事務，避免暴露過多缺點。麻醉科專家呂炳榮委員對手術室和恢復室嚴格實地審查，建議麻醉科人力比例問題應立即改善。

一天的預評活動猶如模擬考，讓同仁更有信心面對正式評鑑。委員預評總結僅依嚴重缺失提供改善建議，如：資料表、自評表是評鑑委員對醫院瞭解的第一關，務必提供正確數據與圖文資訊，並由專人做資料整合，才不致使內容過於瑣碎；新系統上線讓陪評人員查找資料耗費太多時間，建議由專人操作系統，且新舊系統務必整合流暢；各項評估指標若正向指標越低、負向指標越高時須檢討並提出具體改善方針。距離正式評鑑，還有一段時間可以衝刺，雖然預評結果還有許多進步空間，但一切辛苦，都是為了病人安全、醫療品質與永續經營而努力。

（文、圖／江柏緯、卓冠伶）