申請診斷證明

• 請於出院前向各護理站申請辦理，中文診斷證明每份 150 元，英文診斷證明每份 200 元，在您出院時當天交付。
• 出院後申請診斷書，請掛原主治醫師門診開立。
• 追加診斷書，請直接至門診櫃台抽取文件申請號碼牌辦理。
• 診斷書受理時間：同門診時間。
• 申請診斷書或病歷複製本需填具診斷書及病歷複製申請書暨委託書及攜帶相關證件。
• 以病人或其法定代理人申請為原則。申請時應出具身分證正本及第二項證件(雙證件)，未成年人應提供戶口名簿與法定代理人身分證正本，影印留存。
• 非本人申請時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證正本及第二項證件(雙證件)以供查驗、影印留存。
  ＊診斷書及病歷複製申請書暨委託書 

申請病歷影印 / 檢驗、檢查報告
臨櫃申請:
第一院區一樓門診櫃台抽取文件申請號碼牌辦理。
受理時間：週一至週五 08:30~12:00、13:30~17:00；週六 08:30~11:30。

網路申請:
填妥診斷書及病歷複製申請書暨委託書資料後，請mail至tcmedical@tzuchi.com.tw
承辦人員收件後會與您聯繫，確認申請內容。
取件時間：原則上為3天（電話通知為準），完成後電話通知取件。
為保護病人隱私，網路申請者一律採現場方式取件（請務必備妥相關證件，證件不齊者恕無法取件）。

複製病歷申請費用:
複製行政費用:10張內200元，第11張起每張加收5元。
 
為確保病人隱私，申請診斷書或病歷資複製，請備妥相關證件：
申請時應出具身分證正本及第二項正本證件(雙證件)，未成年人應另提供戶口名簿與法定代理人身分證正本，以供查驗、影印留存。
非本人申請時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證正本及第二項證件(雙證件)以供查驗、影印留存。
已往生者資料申請，為確認與往生者之親屬關係，應檢具往生者身分證或除戶證明及提供申請人之身分證正本及第二項證件(雙證件)，以供查驗、影印留存。  

衛生署93年9月30日衛署字第0930217501１號函規範，醫療機構提供病歷複製本之時限，以3~14個工作天內交付病人為原則。

影像光碟資料

• X 光片/CD 片申請：請向影像醫學部櫃台申請辦理。
• 申請複製1-3筆，每張 200 元、複製4-6筆，每張 300 元、複製7筆以上，每張 500 元、每增加一張光碟100元(特殊攝影每張500元)。
• X 光片/CD 片受理時間：週一至週五 08:30~17:00 週六 08:30~11:30 

為確保病人隱私，申請診斷書或病歷資複製，請備妥相關證件：

• 以病人或其法定代理人申請為原則。申請時應出具身分證正本，未成年人應提供戶口名簿與法定代理人身分證正本。
• 非本人申請時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證正本及第二項證件(雙證件)以供查驗、影印留存。
• 已往生者資料申請，為確認與往生者之親屬關係，應檢具往生者身分證或除戶證明及提供申請人之身分證，以供查驗、影印留存。 

申請出生證明
請攜帶母親及父親之身分證正本或戶口名簿，外籍產婦需攜帶居留證或護照即可，於嬰兒出生後當日即可向護理站申請，出院當日可取得出生證明書。
＊中文出生證明書第一份至第二份免費，第三份起每份100元。

＊英文出生證明書第一份至第二份免費，第三份起每份200元。

病人未親自就診切結書
＊依「全民健康保險醫療辦法」：長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑。

(一)行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件
(二)遠洋漁船或國際航線船舶船員
(三)受監護或輔助宣告，經受託人提供法院裁定文件影本
(四)經醫師認定之失智症病人
(五)其他經保險人認定之特殊情形
＊符合上述條件委託他人領藥，受委託人請備委託人與受委託人身分證明文件、相關證明文件及長期服藥之慢性病人無法親自就醫者之切結書。

＊長期服藥之慢性病人無法親自就醫者之切結書

病歷資料同意查詢申請書
【用途】：本同意書僅供《保險公司》查詢病歷資料使用，下載列印後由病人填寫授權。
【有效期限】：自授權日期起之《三個月》內有效。
【保險機構應附證明文件】：
病歷資料同意查詢申請書正本。
授權人本人身分證影本，如由法定代理人申請，請附上法定代理人之身分證影本及關係證明。
授權人未滿20歲或往生者，需由法定代理人簽章，並附二人之關係證明（身分證或戶口名簿影本），關係證明為影本並請註明『此影本與正本相符』及『如有不實或第三人提出異議時皆由本公司負完全法律責任』。
相關資料及證明文件請依規定提供完整，以免影響權益。
＊病歷資料同意查詢申請書