前期糖尿病(prediabetes)的預後及治療

前期糖尿病(prediabetes)定義為介於正常與糖尿病中間的一個過渡時期(pre-diabetes dysglycaemic state)(圖1)，包括空腹血糖異常(impaired fasting glucose)與葡萄糖耐受不良(impaired glucose tolerance)。正常空腹血糖小於110mg/dl，若血糖介於110至125，則定義為空腹血糖異常(impaired fasting glucose—IFG)，而許多人是在健康檢查或例行抽血檢查意外發現的，因此WHO建議所有發現空腹血糖異常(IFG)之患者，皆須接受進一步75公克OGTT，測二小時後血糖，以確認其是否符合糖尿病標準(大於等於200mg/dl)；或為葡萄糖耐受不良(140至199mg/dl)；或單純為空腹血糖異常(小於等於139mg/dl)。若是隨機(random)抽血沒有空腹情況下，WHO仍沿用1985年的標準，認為random glucose小於100mg/dl屬正常血糖；大於等於100mg/dl至200mg/dl之間，仍需另日再測空腹血糖(圖2)。

前期糖尿病(prediabetes)所指的空腹血糖異常(IFG)及葡萄糖耐受不良(IGT)的定義，大大增加了被診斷為血糖不正常，但平日卻無任何症狀的病患人數。以過去的診斷標準，約有二分之一的糖尿病人延遲了十年才被診斷出糖尿病，甚至發現時已產生了併發症，20%已有視網膜病變，5-10%有神經病變或早期腎病變。在Finnish study、DPP、Stop-NIDDMtrial等研究中，prediabetes若無適當飲食、減重及改變生活型態或藥物治療下，在追蹤2-3年中發展成糖尿病的比例為11-36%；若予以治療則可降低36-58%的發生率。然而IFG與IGT並不能劃一個等號，前者為空腹時血糖過高、後者為飯後，IGT更易進展(progression)成糖尿病；相同點為二者皆是併發心血管病變的危險因子。導致IFG/IGT進展成糖尿病的危險因素，為中樞性肥胖、日常活動量不足、年紀變大、有糖尿病家族史、有妊娠型糖尿病過去史、高脂肪飲食、胰島素阻抗性、及高血壓。

前期糖尿病的檢查與無症狀群眾的糖尿病篩檢相同，建議四十五歲以上應每三年檢測一次血糖，(健保成人免費健檢則規定四十歲以上每三年一次，六十五歲以上每年一次)，四十五歲以下若有下列危險因子(表1)，則應密切追蹤、不只三年一次。若是只作空腹血糖而不做進一步75g OGTT，在某些特殊族群可能會有不同診斷結果，例如：體型偏瘦的老年人，其空腹血糖通常正常，作75gOGTT卻有葡萄糖耐受不良現象；而肥胖的中年人其空腹血糖常過高，對75gOGTT反應卻正常。

無症狀的前期糖尿病除了定期追蹤血糖及糖化血色素之外，還需要進一步治療。治療的方向針對於糾正不正常的生活型態、減重(減輕5-10%的體重)、以糖尿病標準作飲食控制、規律運動(每週運動大於150分鐘)、積極治療高血壓、治療高血脂之外，至於需不需要用口服抗糖尿病藥物(oral antidiabetic agents )？傳統的磺醯尿素類(sulfonylureas) 、胰島素製劑，皆無法改善空腹血糖繼續惡化。Diabetes Prevention Program(DPP)中使用metformin組預防效果未若嚴格飲食運動組。澱粉酶抑制劑(α-glucosidase inhibitors)可預防或延緩動脈粥狀硬化，也能使空腹血糖維持正常超過一年以上，可能有助於預防或延緩發展成糖尿病。目前胰島素增敏劑(thiazolidinediones)即主要針對改善胰島素阻抗之機轉，在Troglitazonein Prevention Diabetes Study 也在預防糖尿病的進展，與對照組有明顯差異。但是以藥物預防糖尿病其效果未必比改變生活型態還要好，且藥物本身總是有副作用及需要定期抽血追蹤。在目前所有抗糖尿病藥物中也僅有metformin 可以預防心血管病變。

以目前結論而言第二型糖尿病是可以預防、或至少延緩其發病的，尤以生活型態的改變是預防或延緩糖尿病的first choice，對於年紀大或不是超胖的病人更是如此。藥物的使用雖仍待更多研究成果發表，相信也是指日可待的。

無症狀群眾的糖尿病篩選建議
1. 超過45歲者，全民篩檢
如果篩檢結果正常，應每隔3年再篩檢一次
2. 小於45歲，若有下列危險因子，至少每三年檢查一次血糖
 肥胖：超過合理體重百分之二十或身體質量指數大於等於27kg/㎡
 家族史：一等親有糖尿病史
 高危險族群：亞裔、非裔、西班牙裔美國人，太平洋島嶼土著或美洲土著
 曾有妊娠糖尿病史或曾產下超過四千公克嬰兒之婦女
 高血壓(大於等於130/85mmHg)
 高密度膽固醇小於等於35mg/dl 和/或 三酸甘油脂大於等於250 mg/dl
 曾檢查過有葡萄糖耐性不良或空腹血糖異常之病史

表1 無症狀群眾的糖尿病篩選建議