居家往診行動陪伴 團隊專業建言暖心給助力

六十三歲阿龍（化名）因心肺疾病合併糖尿病入院，治療後返家休養，唯一的妹妹扛起照顧主要責任，卻因哥哥阿龍服藥遵從性不佳，自己不熟悉糖尿病飲食而焦慮。臺中慈院社會服務室社工師蔣慈孟與妹妹協談，感受到他對手足的擔憂，促成團隊十九日走進案家，瞭解居住環境、提供符合生活需求的建議，也期待以行動陪伴為這家人增加助力。

臺中慈院每個月一次居家往診，由社會服務室評估適合個案，依病人需求邀請專長職類共組醫療訪視團隊，除疫情管制外，已經行之有年。阿龍去年底曾因心肌梗塞在外院進行心繞道及血管修補術，今年二月因呼吸喘到臺中慈院就診，診斷為心衰竭合併急性肺水腫住院治療，出院後已回診一段時間，目前持續拿慢性處方箋。

阿龍離異後獨居自宅三合院，體力不佳又有糖尿病史，與女兒斷聯，兒子已婚自有家庭協助有限，目前由妹妹協助照顧生活與陪同就醫，社工師協助妹妹須同時照顧夫家與哥哥的壓力，轉介社會資源由慈善單位提供午餐，此次也特別邀請社區護理組小組長李佳霖與營養師王慈欣同行，提供有關糖尿病人居家飲食、營養補充的衛教。

十九日下午往診團隊從醫院出發，銜接快速道路北上山區再轉蜿蜒小路，手機導航跟著門牌號碼指示方向，但眼前盡是鄉村風光，不易找到三合院，蔣慈孟社工師用手機邊聯絡邊找路，終於在路邊看到等候多時的妹妹。一行人循狹窄小路進入三合院鐵皮屋，還沒進門撲鼻而來濃濃菸味，觸目所及是麻將桌的殘局，飲料紙箱與提神飲料空瓶凌亂放置，茶几桌堆滿雜物，還有一張滿滿獵物的捕蠅紙，阿龍神情安然的微笑迎接眾人到訪。

李佳霖護理師行前已確認阿龍疾病背景，現場測量隨機血糖，發現指數高達204mg/dl。妹妹透露，哥哥平時根本不喝白開水，買一整箱礦泉水也滴水不進，寧可喝有味道的飲料。李佳霖耐心說明，含糖飲料對血糖造的不良影響，建議他節制菸癮、按時服藥，並提供社區資源連結方式，希望做到更全面的關懷。

王慈欣營養師幫阿龍秤體重，比對回診時增加零點二公斤，仔細詢問飲食情況，發現阿龍除慈善單位固定午餐便當、妹妹提供晚餐外，早餐與餐間幾乎都吃雜貨店的麵包或甜餅乾，還喜歡喝可樂等含糖飲料，服藥也不規律。

營養師鼓勵阿龍要多走動，運動走路時間一天要累積超過30分鐘，並儘量戒菸。阿龍解釋，平日幾乎都坐沙發不走動，是因為走路不平衡，一拐一拐不好看。營養師還提供糖尿病與腎臟病飲食選擇與搭配，建議阿龍三餐定時定量，蔬菜分量要跟飯一樣多，搭配豆腐類的各種蛋白質一塊，肚子餓時可吃糖尿病或腎臟病配方為準的營養品一次一包，但阿龍表示，擔心營養品太貴，喝完樣品後就沒吃了。

近一小時關懷，營養師與護理師依據阿龍血糖及體重，提供用餐與運動等各種建議，限於主、客觀因素，或許沒辦法短期內看到改善成效，但個案及家人已感受到團隊溫暖。妹妹說，哥哥最聽社工師的話，特地拜託蔣慈孟叮嚀阿龍，要聽妹妹的話定時服藥、好好吃飯，不然會打電話來關心。阿龍笑著點頭。