長照「出院準備服務」個案討論會
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拜科技進步、醫學發達之賜，台灣正邁向高齡化社會，每位國民的家庭早晚都要面臨老人照顧的問題，加上家庭社會結構的改變，未來照護需求也勢必走向「預防治療與照護並重」，政府長期照護十年計畫應運而生。
台中慈院社區健康中心搭配長照計畫中的「出院準備服務」，集合預防醫學部、社區健康中心、社工組、復健科、營養組與藥劑科等，跨科室的專業成員提供完整而深入的討論與評估。
中心護理長楊慧貞說，所謂「出院準備服務」是為確保病患自一個醫療機構(單位)至另一機構，或是返回家中時，能得到持續照護的機制。而它的三個要素則包括：跨專業合作、入院即開始，並強調病人及照顧者的參與。
台中縣各區域醫院「出院準備服務小組」，應台中縣政府衛生局暨長期照顧管理中心安排，固定在各院舉辦個案討論會，三日在台中慈院辦理，社區健康中心提供兩個居家護理的個案，居家護理師先做簡報，再由團隊內的其它領域成員分別說明病情與評估、建議，與出席成員交流心得。
個案一：九十二歲曹先生，他是跟著國民政府來台的外省老兵，未婚的他，在台灣並沒有親人，唯一比較親近的是一對父母雙亡的姐弟，雖然未經法律程序認定，但彼此都互認為有養父、養子女的關係。
老人本來住在南部，在榮輔會安排下，一度住進機構，卻出現尋短傾向，去年被養女接到台中，但養子受傷失業、養女還有兒女，靠她一人工作賺錢，老人身體出現不適，送醫後診斷出小中風，出院後的復健之路除了經濟壓力外，還有照顧者的態度問題，經專業團隊評估與協助，陸續轉介多個社福資源，照護人力與後續安置仍待持續關懷。
另一個案例是七十歲的蕭先生，只有國中畢業的他，是位虔誠的佛教徒，本來對宗教公益十分熱心，也愛好戶外活動、種花蒔草，去年上半年因椎間盤突出等問題入院，年底出現泌尿道感染，一度引發敗血症，家屬拒絕插管，返家後，因信仰關係未予碰觸，結果不吃不動平躺四天，自己清醒過來。
其實蕭先生的家庭支持系統很好，但開刀後，日常生活都依賴家人，另一半過世後，情緒更是每下愈況。家人問候，他都叫痛，雖然日常服用的藥物已經達十幾廿種，但他常抱怨藥物沒有用，還要求媳婦四處求醫，結果是藥吃愈多愈糟。
蕭德武主任直言，這位老先生的案例是「醫學上的一大失敗」，吃那麼多藥卻沒有效，癥結在他的痛沒有解決，造成惡性循環，各種慢性症狀接連出現，情緒不安愈來愈沮喪，鎮定劑、安眠藥等需求也愈來愈多，甚至會出現重複用藥的結果。
一番話說得湯澡瑛督導直點頭，她說，老人真的很可憐，很多慢性病患天天要吃上十幾廿顆的藥，如果能經專業人士整合用藥，真是「功德無量」。
在解決個案的問題上，她也提出「好消息」，公務部門明年長期照護計畫已不限年齡，邊緣戶也可以提出申請。
湯澡瑛也表示，傳統都認為，復健師做的就是物理治療的領域，其實不然。台中縣有兩個例子，「復健師替居家案主做的服務是聊天、逛街！」
其中一個案主是不太能走動的阿嬤，復健師如果只在家中要求配合運動，效果並不大，知道她喜歡去廟裡當志工，以此鼓勵她，天天陪她走出去，從一、二百公尺開始，現在阿嬤又能到廟裡當志工。另一位阿公使用助行器已一、兩年的時間，住在舊公寓，平時要出門得下好幾個階梯，對他來說，十分困難。治療師去居家服務，都跟他談天說地，知道他是虔誠的基督教徒，就用上教會鼓勵他開始，再教他最簡單的復健動作，在有動力下，如今也能走出去了。
在她看來，這些感覺上像在聊天、逛街的治療方式，才是真正的居家治療，希望台中慈濟醫院明年也能接下居家復健個案，讓出院準備服務與長照連結起來，加上衛生局資源，大家可以共同努力，照顧更多需要的人。
（文、圖/曾秀英）
