中區兒童急診聯合病例討論會

 台中慈濟醫院廿六日舉辦中區首場「兒童急診聯合病例討論會」，來自中部地區多家醫學中心與區域教學醫院，廿多位相關領域醫師，同堂討論六個特殊案例，所有人不分輩份、無私提出意見交流，對兒童急診醫療經驗的傳承，發揮最好的教育功能。

「中區兒童急診聯合病例討論會」由小兒科副主任吳漢屏承擔此次會議規劃，本身是小兒急症專家的他同時也是會議主席。他說，與會都是相關領域人士，希望促進急診間交流與經驗分享，推展兒童急症更進步。莊淑婷副院長代表院方歡迎，也請大家不吝提供二期院區在急診醫療方面的建言。

這場病例討論會，由台灣急診醫學會、台灣兒科醫學會主辦，兒童急診委員會承辦，六個案例分別由彰化基督教醫院、彰化秀傳醫院、中國附醫、台中榮總與台中慈院提供。急診醫學會理事、多屆兒童急診委員會主委，同時也是彰化基督教醫院急診部長的張進富醫師應邀開場並致詞。
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張進富指出，隨著新生人口遞減，小兒科醫師人數愈來愈少，能投入小兒急診工作的更少，但兒童急診是火車頭，絕對不能缺少，有人質疑說，小兒急診在急診檢傷分類，好久才遇到一個，連如何維持對急症的敏銳度都有問題，這方面就得靠不斷的案例討論，讓小兒急診人才在中區維持下去，才能對小朋友有比較好的照顧。

案例報告內容依急診時序展開，著重每個段落的決定，以問答方式進行，主題在討論相關的實證醫學與急診陷阱，由台中慈院小兒科住院醫師陳春燕等各家醫師逐個提出分享，討論十分熱烈。

「每一個案例都十分精彩！」吳漢屏醫師在會後表示，這些都是在臨床上充滿陷阱的案例，具有濳在危險性，醫師在第一線，就像在足球場上守門，稍一不注意就被進球，無可挽回的遺憾是患者、家屬、醫院與醫師的共同損失。

案例中比較特別的是一位七歲女童，肚子痛的位置很接近盲腸，醫師們一直把焦點放在盲腸炎，忽略可能是婦產科的問題，結果竟是卵巢扭轉，造成缺血壞死，最後只能摘除卵巢。吳漢屏說，類似的情形，他自己遇過五歲的女童，文獻上最小的女童是三歲，所以任何年齡都可能發生卵巢扭轉。

另一個案例是三個月大嬰兒發生心肌梗塞，醫師其實在心電圖上已經判讀出來，但是輕估嚴重度，結果等候外科開刀太久，患者不幸往生，這個案例顯示，正確的診斷之外，還要積極的處理，外科可能有正在處理的刀，第一線醫師要通報危險性。以上兩例都是十分罕見的情形，也都極具教育意義。

依患者的症狀做出正確的診斷，簡直像是「ＣＳＩ犯罪現場」法庭調查員的追查線索辦案。吳漢屏醫師說，「兒童急診」跟辦案最不同的地方是，醫師得在急迫的時效性下辦案，當下馬上做出決定，一旦走錯方向會愈走愈遠，甚至讓患者送命，只要方向正確，就應積極請求外科醫師支援，立刻救命。

在這方面，「經驗」的累積無疑十分重要。案例分享中，一位在口腔長了腫瘤的患者，因為腫瘤壓迫到氣管造成呼吸困難，醫師在急診室當下做插管，結果雖然是成功的，但這個做法引起諸位大醫王的熱烈討論，吳漢屏醫師提供一個妙喻，十分貼切。

他說，就像打籃球一樣，球員可以用很漂亮、很難的姿勢灌籃，球進了、也得到如雷掌聲，但是還是會被教練罵，因為明明旁邊就有一個比他更好的機會，不如傳球給其它人，安全的進球比冒著可能不進球又受傷的危險好得多。急診經驗如果是安全的，應該做的處置當然要馬上做，相反的，在不那麼緊急的情形下，建議在比較安全的環境做，以免讓病人與醫院及醫師陷入危險。

「相信患者肚子的痛是真的，反覆的痛，更要小心。」
「有些案例一開始真的很難診斷，大醫院如果遇到，在醫學上要有雅量。」
「當你考慮要不要插管，那就是該插管的時候了，前提是插管的技術必須不錯。」
「轉院時在路上更要小心，甚至親自護送，以免轉送醫院過程中發生緊急事件。」一句又一句的叮嚀，是行醫多年的大醫王自身的經驗，也給住院醫師上了最好的一堂課。

吳漢屏表示，「兒童急診」是小兒專科裡的次專科，也是另一項更專門的科，國內目前具備這項專科經驗的醫師不多，主要人力來自資深兒科醫師。以往大家對這個領域了解的不多，所以並沒有得到普遍的重視，案例討論會的舉辦是一個里程碑，大家從那些無可挽救、令人遺憾的實際案例中，發現「兒童急診」的重要。

（文、圖／曾秀英）