暈眩的故事

看看您的暈眩和下列誰的最像？
前言-您有過暈眩的經驗嗎？您想知道自己暈眩的原因嗎？坊間醫師說的「內耳失調」或「腦循環不良」過於 籠統，先進儀器又檢查不出什麼結果，怎麼辦？其實大部分的眩暈症是根據症狀做臨床診斷的，檢查儀器只是輔助的角色。耐心看完以下大德的眩暈故事之後，您也 可以作診斷眩暈的醫師喔！

常見的眩暈

劉媽媽今年65歲，原本身體健康。一個月前開始，每當她早上從床上坐起來或是晚上睡 覺要躺下去的時候，就會出現天旋地轉的現象。每次這種天旋地轉持續不到一分鐘就停了，但下次要做同樣動作的時候又會發生。在床上翻身時也會暈眩。可是白天 走路轉身倒都是正常，只有在晾衣服頭抬高時有點暈。今天劉媽媽到美容院整理頭髮，躺下去洗頭時，又產生了嚴重的暈眩。

劉媽媽得到的眩暈症，稱為良性陣發性頭位性眩暈，俗名為耳石脫落症。這是所有眩暈症當中最常見的一種。我們的內耳掌管平衡的接收器中，有一些碳酸鈣的結晶，像小石頭一般， 稱作耳石。當這些耳石鬆脫了，掉到另一個平衡接收器─半規管當中時，就會在姿勢改變的時候產生瞬間暈眩的現象。引起耳石脫落的可能原因很多，頭部外傷就占 了一部分，另外年輕人和偏頭痛體質有關，老年人和機能退化、長期臥床缺乏運動有關，還有一小部分是中耳或內耳感染之後的併發症，但大部分病人發病的原因不 明。

耳石脫落症藥物治療效果有限，最有效的方法是耳石復位術，這是一種在床上幫病人調整身體姿勢，讓脫落的耳石歸位的方法。以筆者的經 驗，施行一次耳石復位術時間不超過二分鐘，成功率即高達80%，連續二次耳石復位術成功率約90%。只要選對治療方法，病人通常可以得到相當快速甚至戲劇 化的改善。

陳小姐今年30歲，遭受頭暈的困擾已經三年多了。平常就持續有暈暈的、頭重重的、眼球重重的感覺。碰到月經來、壓力大或是睡眠 不足的時候則會特別暈，暈得厲害時會有一點天旋地轉的感覺，並且會伴隨後腦勺頭痛和肩頸痠痛，也會有嚴重的噁心感。陳小姐從小就有暈車的體質，只要坐長途 車就得準備暈車藥。最近睡眠品質特別不好，只要睡著就一直在作夢。

陳小姐得的病，稱為前庭性偏頭痛(或偏頭痛性眩暈)。這是第二常見的眩 暈症，並且可能是非眩暈性慢性頭暈最常見的原因。好發在年輕至更年期的女性。病理機轉和偏頭痛類似，可能與腦部內分泌(神經傳導物質)失調和腦部末梢循環 障礙有關。有些病人有遺傳性，並且有高達七成的病人天生具有暈車的體質。前庭性偏頭痛症狀為反覆發作的眩暈或是持續性的頭暈。重要的是，此病雖與偏頭痛有 關，卻大約只有一半的病人暈眩發生時會伴隨頭痛。另外有一大部分的病人，暈眩和頭痛獨立發生，也就是暈眩時不頭痛，頭痛時不暈眩。此外還有一部分的病人， 根本很少頭痛，因此造成診斷上的困難。不過，這類病人通常仍具有前庭性偏頭痛的特徵，例如伴隨肩頸痠痛、眼睛痠痛，起起伏伏的視力模糊、畏光、怕吵、多夢 等等。另外病人容易在睡眠不足、壓力大、或是飢餓時頭暈惡化。經期前後頭暈也可能會惡化，而且經常被內科醫師誤診為貧血。

前庭性偏頭痛的 預防很重要。其中最重要的是規律的生活作息，包括規律的飲食、充足的睡眠和規則的運動。另外在飲食方面，盡量減少食用發酵過的乳製品、味精、醃製品和柑橘 類水果。咖啡、酒也要盡量少喝。藥物治療上，一般偏頭痛的預防用藥都可能有效，其中又以鈣離子阻斷劑效果最好，但重要的是持續用藥三個月以上才不容易復 發。

賴先生今年48歲，沒有任何慢性病，只有在一個月前有得到一點小感冒。二個禮拜前的某個早上睡醒時，他感覺天花板產生相當劇烈的轉 動。賴先生在一個小時內就吐了五次，也完全沒辦法下床走路。家人立刻把他送到急診室，在急診室打了止暈針之後稍有好轉，但只要睜開眼天花板仍是轉個不停。 於是醫師安排住院。住院隔天天花板終於不轉了，可是只要身體一動，暈眩的感覺又會上來，走路也像喝醉酒一樣，需要扶著牆壁才走得穩。經過二個星期的治療， 賴先生感覺好很多，已經可以回公司上班了，但當背後的同事叫他，他突然轉過身的時候，會有一陣短暫的暈眩和視力模糊。

賴先生所得的眩暈 症稱為前庭神經炎。是最常出現在急診室的眩暈症。症狀是突然發生的、相當嚴重的眩暈，伴隨反覆的嘔吐，而不會有聽覺的症狀。眩暈嚴重時，病人根本沒有辦法 走路，所以絕大部分患者都會被送到急診室來。天旋地轉常常會持續超過24小時，之後漸漸緩解，轉變成慢性頭暈和平衡感失調。慢性頭暈一般在三個月之內會痊 癒，但有部分患者症狀會持續更久。

現今理論認為，前庭神經炎是由濾過性病毒感染內耳前庭神經所引發，所以有一部份的病人在眩暈發生前會有小感冒的症狀。雖然前庭神經炎的復原期需要數周甚至數個月，幸好最新的研究顯示其復發率很低，即使復發，也不會像第一次發作那般嚴重。

前庭神經炎頭一天的治療需要用止暈藥物和止吐藥物減輕症狀，病人需臥床休息避免再嘔吐。類固醇已證實能加速病情的復原，所以是現今前庭神經炎的標準治療。過 二三天之後，等病人天旋地轉的感覺和噁心感停止，就應鼓勵病人下床多活動。止暈藥會阻礙平衡感的恢復，所以應該在病情好轉之後漸漸停掉止暈藥，而以頭暈的 復健治療，也就是前庭復健為主。

馬伯伯今年56歲，二年來已經跑急診十幾次了，都是因為眩暈。眩暈通常發生在早上起床的時候，會伴隨右耳 轟轟聲的耳鳴和閉塞感。吃下去的止暈藥馬上就會吐出來，所以只好趕緊到急診室報到。只要打了止暈針，再休息6個小時左右，眩暈就會完全停止，耳鳴也會完全 消失。平常只要眩暈不發作，馬伯伯走路、活動完全正常，身體也沒有什麼大病，只有右耳似乎愈來愈重聽。

馬伯伯所患的眩暈症為美尼爾氏症， 這是最有名的一種眩暈症。症狀為反覆發作的眩暈，並同時伴隨耳鳴和聽力下降，有的病人在患側耳還會有耳朵的閉塞感。眩暈時間在數十分鐘至數小時不等，之後 眩暈會自動緩解，相伴隨的耳鳴、聽力下降也會緩解。在二次發作之間，病人通常不會有頭暈，平衡感也是正常的。倒是已發病超過一年的病人，即使在沒有眩暈發 作的時候，也可能會有持續性的耳鳴和逐漸惡化的低頻率聽力喪失。

美尼爾氏症確切的病因不明，病理變化是內耳的內淋巴水腫，但什麼原因引起 內淋巴水腫，至今仍眾說紛紜。不止病因不確定，各國學者對美尼爾氏症的藥物治療意見也分歧。美國派學者倡導限鹽飲食和利尿劑治療，歐洲派學者則提倡血管擴 張劑betahistine治療。不管如何，減少鹽分和咖啡因的攝取，並隨身攜帶發作時服用的止暈藥物，是預防和處理發作的不二法門。

對於發作頻繁且藥物治療無效的病人，可考慮由專業耳鼻喉科醫師，經由耳膜注射gentamicin藥物。現今醫學證據顯示，經耳膜gentamicin對改 善美尼爾氏症病人的眩暈發作效果良好，副作用低於內耳手術，而且只要劑量拿捏妥當，對聽力的影響很小。唯獨治療後可能會有輕度平衡失調的後遺症，有需要者 可以接受前庭復健治療。

美尼爾氏症其實並不如想像中常見，但因為名氣太大，許多不擅長診斷眩暈症的醫師，會將其他種類的眩暈症診斷為美尼爾氏症。其實根據診斷標準，聽力症狀佔相當重要的一部分，值得各位讀者注意。

曾 小姐今年38歲，本身就很容易緊張。半年來和她的先生感情不好。今天上班前又和先生大吵了一架後才出門。早上上班到一半，突然感到劇烈的頭暈。曾小姐沒有 覺得天旋地轉，卻感到頭重腳輕、眼冒金星、視力模糊。她並且覺得頭皮發麻、四肢冰冷、心跳加快，而且有點吸不到空氣。同事看到不對勁，趕緊叫了救護車。在 救護車上曾小姐還算意識清醒，然而喘氣喘得很快，手指還僵硬地彎曲著。

曾小姐所罹患的是心因性頭暈。所謂的心因性頭暈，就是由心理問題所 引起的頭暈。這類病人在所有頭暈病人之中佔有為數不少的比例，卻容易被醫師誤診為一般的眩暈症。心因性頭暈的患者頭暈發作時，看景物並不會旋轉，所以並不 是真正的眩暈。心因性頭暈以恐慌症和過度換氣症候群最為典型。恐慌症發作時，病人會在毫無預警的狀況下，感到極度的恐懼和不適，除了頭暈之外，還會伴隨心 悸、胸悶、呼吸困難、噁心、冒汗，手腳冰冷，甚至感覺自己失去控制，即將死亡。過度換氣症候群發生時，呼吸會又快又深，之後病人會感到手腳和嘴巴麻木，嚴 重時手部會有類似痙攣的現象。

心因性頭暈的病人，通常有長期性的焦慮或憂鬱，而且可能對空曠的地方或是密閉空間有恐懼感。治療上可使用抗 焦慮劑和抗憂鬱劑，配合心理治療。心因性頭暈的病人在所有頭暈病人之中佔有為數不少的比例，卻容易被醫師誤診為一般的眩暈症而給予錯誤的治療。相反的，對 於診斷不明的眩暈症，同樣容易被醫師錯誤地歸類為心理問題。其實只要透過詳細的問診，多對病人的情緒、壓力、睡眠狀況進行了解，要正確診斷心因性頭暈並不 困難。
特殊的眩暈
楊爺爺今年76歲，本身有糖尿病和高血壓，昨天半夜起床上廁所時，突然眩暈發作，跌倒在浴室。兒子趕緊將他送到急診 室來，打過止暈針並且睡了幾個小時之後，楊爺爺覺得暈眩已經好了，吵著要出院。只是一下病床，楊爺爺仍覺得微微暈眩，而且走路的步伐有點怪怪，似乎往右邊 歪過去。急診醫師很猶豫，是否該讓楊爺爺回家。

急診醫師後來讓楊爺爺住院接受詳細的檢查。磁振造影顯示楊爺爺罹患右側小腦梗塞性腦中風。

所謂中樞性眩暈，就是腦部病變所引發的眩暈症。在台灣，中樞性眩暈以腦血管疾病最為常見，包括椎體基底動脈循環不良、梗塞性腦中風、出血性腦中風三種。年紀大、高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸、肥胖等是危險因子。第二常見的中樞性眩暈是腦腫瘤，其中以轉移性肺腫瘤最多。

中樞性眩暈可能造成生命危險或嚴重的肢體障礙，需要提高警覺。只要眩暈症狀伴隨有臉麻、手腳無力、口齒不清、複視、嚴重的走路不穩等症狀，都應提早就醫。中 樞性眩暈在門診並不多見，佔筆者眩暈初診病人不到十分之一的比例，所以也不用過度擔憂。倒是在急診室眩暈不止的病人中，腦中風比例高達15-25%，其中 約一半病人沒有合併其他腦神經症狀，很容易被誤診為良性的眩暈症，需要特別小心。

中樞性眩暈的治療和預防以其背後的病因為主，以腦中風為例，清淡飲食、規律運動和控制體重就是預防的不二法門。

李伯伯今年63歲，一個月以來開始有頭暈發作。每次頭暈發作都很短暫，感覺頭好像晃了一下就過了，大概只有二三秒的時間。不幸的是，這樣的發作很頻繁，少則 一天五次，多時一天二三十次，而且不知道什麼時候會發作。靜靜的坐在沙發上看電視也會發作，但更常發生在從椅子上站起來，或是從床上坐起來的時候。有幾次 發作時間較長，超過十秒鐘，這時候他感覺到左耳有答答答像打字機聲音的耳鳴。

李伯伯的病因，可能是第八對腦神經 (前庭耳蝸神經) 被血管壓迫，造成神經一陣一陣的放電所引發。此病的特徵是，每次暈眩的時間只有幾秒鐘，而一天發作很多次。有時會伴隨間斷性如同打字聲的耳鳴。根據德國眩 暈團隊的研究，此病佔眩暈症3%的比率，不可忽視，但知道此病的醫師不多，所以很容易被誤診。

此病和三叉神經痛的致病機轉類似，所以對治療三叉神經痛的藥物反應相當良好。極少數嚴重的患者，須考慮手術治療。

郭 伯母今年70歲，有高血壓和糖尿病十年。近來已經持續躺在床上三個星期。臥床的原因並不是腳沒力或是關節痛，而是因為頭暈。躺著還好，只要她一坐起來，郭 伯母就立刻感到頭暈頭重，而且全身無力。今天女兒回娘家，覺得她會頭暈一定是躺太久的關係，於是強迫郭伯母當院子裡坐坐，曬一曬太陽。沒想到郭伯母竟然在 院子裡昏倒了！送到急診室後，護士發現郭伯母躺著時血壓是160/95毫米汞柱，坐起來後，血壓剩下78/64毫米汞柱。

引起郭伯母頭暈的原因，是姿勢性低血壓。姿勢性低血壓是指患者從躺、坐、到站的過程中，血壓下降的毛病。因血壓下降，從心臟送到腦部的血流不足，自然會產生頭暈、全身無力、眼前發黑的症狀，嚴重者會昏倒不省人事。

引發姿勢性低血壓的原因，有一部分來自於自律神經病變，年紀大、糖尿病、洗腎患者是好發族群。另有一部分是來自於藥物的副作用，像某些高血壓藥，或治療攝護腺肥大的藥物，都有可能引起姿勢性低血壓。

治 療姿勢性低血壓，首要步驟是停掉可能造成姿勢性低血壓的藥物。其次像適度補充水份和鹽分，適度運動，少量多餐，穿彈性襪，起床時坐一下再站起來等等，都有 預防的效果。症狀較嚴重的患者，則需要升血壓藥物(fludrocortisones, midodrine)的治療。

姿勢性低血壓的患者在頭暈發生時，應立即躺下，如果所在環境不適合躺，則應立刻蹲下，並將頭部埋在二側膝蓋以下的位置。這樣做的話，不但頭暈會緩解，更可以避免昏厥發生。

張老師今年58歲，原本就有近視，近年來則深受老花眼的困擾。一個月前，他到眼鏡店配了一只可同時看遠看近的眼鏡。之後開始產生陣發性的頭暈。他的頭暈幾乎都發生在低頭看書或看報紙，突然站起來走動的時候，他會感覺地板如同漂浮在海上一樣，有幾次還差點跌倒。

張老師的頭暈，稱為視性眩暈。人體用來維持平衡的感覺系統，有內耳系統、視覺系統、體感覺系統三部分。三者會在大腦、視丘、和腦幹形成感覺統合。任何一部分 出問題，都有可能引起平衡感失調、頭暈的症狀。在視覺方面，視覺受阻礙，如閉眼走路，一定會比較不穩。張老師因為配戴可同時看遠看近的多焦點眼鏡，視覺訊 息遭到扭曲， 而造成頭暈現象。之後張老師在建議之下換了眼鏡，頭暈現象就不藥而癒。

另有一種特別的視性眩暈，稱為「百貨公司症候群」 (department store syndrome)。這種症候群常發生在內耳平衡功能喪失(如前庭神經炎)的患者身上。病人因內耳平衡機能喪失，只好更加依賴視覺來維持平衡。當病人來到 視覺刺激較強烈的地方，如百貨公司、大賣場等，有太多琳瑯滿目貨品及太多來往的人潮，就會誘發頭暈。此類病人可接受含虛擬實境的前庭復健治療，降低視覺敏 感度。

王先生今年39歲，原本身體健康。三個月前因車禍受傷接受頸椎手術。沒想到手術後產生持續不斷的嚴重頭暈。頭暈在脖子轉動時更加嚴重，還伴隨頸部疼痛和手臂麻木。任何止暈藥都沒有辦法讓王先生的頭暈減輕。

王先生的診斷是頸性眩暈。前一個案例提到，維持平衡須靠三個感覺系統，即內耳系統、視覺系統、體感覺系統。其中本體感覺接受器分布在肌肉、肌腱之中，能讓我 們感覺關節的位置和移動。頸椎周圍的本體感覺接受器更掌管了頭部位置的感覺。因此，當頸椎產生病變，造成頸部本體感覺接受器傳遞錯誤的訊息，導致了頭暈的 現象。另有一種頸性眩暈，是頸椎病變造成穿過其中的椎體動脈受壓迫，進而導致後腦循環不良所引發。王先生在本院接受二次頸椎手術後，頭暈立刻就有顯著的改 善。現在他的頭暈現象已經完全消失。