台中慈濟醫院兒童發展復健中心-衛教文章

文＼李宜准 台中慈濟醫院小兒科主治醫師

嘉嘉是一個九個月大的寶寶，健康出生後，為家庭注入新的活力。因為嘉嘉的爸媽仍有繁重的工作，而嘉嘉的阿公阿媽住在鄉下，所以為了就近照顧心愛的寶貝—嘉嘉，在嘉嘉約四五個月大開始，白天交給專業的保姆照顧，晚上則是兩夫妻自己照顧。

最近一個月多來，嘉嘉的媽媽發現嘉嘉常會不時哭鬧，身體偶有瘀斑，食慾也持續降低。媽媽有請保姆代為注意，不過似乎沒有發現太大的異狀。某天下午，嘉嘉爸媽接獲通知，嘉嘉因為不小心從床上摔下來使得頭部受傷，而被保姆送到醫院急診室，嘉嘉爸媽飛快趕到醫院，急診室醫生從嘉嘉的頭部電腦斷層檢查發現，嘉嘉的腦部有新舊雜陳的腦出血，疑似為嬰兒搖晃症，並疑似有兒童虐待的情事，嘉嘉因昏迷被轉送至小兒加護病房治療，而醫院的社工也跟嘉嘉爸媽及保姆詢問，希望可以釐清兒童虐待的問題。

兒童的非意外性頭部外傷，最為大家所知的就是嬰兒搖晃症。這類的頭部外傷多發生在三歲以下的嬰幼兒，特別是未滿一歲的嬰兒，所以也常常會造成最嚴重的腦部傷害及最高的致死率，臨床上的預後也最差。

未滿一歲的小寶寶容易發生嬰兒搖晃症的腦部損傷，主要有兩個主要原因：其一是生物力學的原因，如：頭部與身體的比例較大、肩頸部支持頭部的肌肉群力量還未成熟、顱骨發育未完全無法提供腦部完全的保護；其二是神經解剖構造因素，如：腦部發育還未成熟、腦部的含水量較多使得受到外力傷害時不易有調適性，以及腦神經細胞較具興奮性而不易被抑制等。所以當施暴者對小寶寶施暴後，因頭部直接受力傷害及頭部受力後會產生慣性運動，而造成腦部傷害及一連串的臨床表現。

嬰兒搖晃症的臨床表現，如下：

• 活力降低、肌肉張力降低、
• 食慾減低、吸吮及吞嚥問題、噴射樣嘔吐
• 嚴重且無法安撫的哭鬧
• 對外界的刺激反應變差，或不會笑
• 前囪門異常突出
• 肢體活動障礙、身體僵直
• 眼球運動異常或是兩眼無神
• 呼吸困難
• 抽搐
• 嗜睡或是昏迷

當小寶寶在醫院進行詳細檢查，常可發現腦部硬腦膜下出血或是蜘蛛膜下出血、眼部視網膜出血及腦壓升高的現象，而身體不一定會出現受虐的新舊傷痕。造成小寶寶腦部受傷，雖然說可能是單次的傷害，但也可見到是多次的、長時間(數天、數周甚至是數個月)傷害造成的，而這些小寶寶在醫院檢查時，多會被發現腦部有新舊雜陳的損傷。

因為當孩子的神經系統發展持續進行，一次腦部的嚴重傷害發生後，原本正常的腦部發展就會受到極大的影響，阻礙正常的神經發展，也造成孩子、家庭與社會一輩子的遺憾。根據加拿大在2003年的研究報告發現，約有兩成的嬰兒搖晃症病童會死亡，而存活的孩子中，有五成五會持續進行神經障礙，有六成五會有視力的損害；只有約兩成的孩子在出院時並沒有身體或是發展的異常。

由於發生嬰兒搖晃症的小寶寶不一定會出現受虐的身體傷害，所以常常不容易被發現與及早診斷。會被注意到可能是嬰兒搖晃症有幾個線索，第一個線索為主要照顧者，如：父母或是保姆提供造成小寶寶受傷的病史，跟小嬰兒腦部受傷的嚴重程度有明顯的落差，或是不一致的情形。對於臨床醫師而言，除了需要有高度的敏感性外，特別是當小寶寶的腦部傷害嚴重程度，遠超過照顧者所描述的意外傷害事件，或是照顧者對於傷害事件發生過程描述的支支吾吾或是前後說法不一，都應要考慮到小寶寶是不是有可能發生嬰兒搖晃症。

會發生嬰兒搖晃症的原因，常常跟小寶寶的哭鬧行為有重要關係。主要是因為照顧者突發性的情緒及行為失控，常是為了阻止某些小嬰兒的行為表現，如：持續的哭鬧或是懲罰性行為。當小寶寶反覆性或持續性的哭鬧時，照顧者因為無法或是感覺無力安撫小寶寶，進而施暴。在事件發生後，施暴者也常會忽視或忽略小寶寶的反應，而延誤急救而增加了腦神經細胞的傷害及腦部缺氧的發生，於是造成腦部更大的損傷。

所以，要如何預防嬰兒搖晃症的發生，可以嘗試如下照顧小寶寶的方式：

• 滿足寶寶的需求
• 餵食
• 拍打嗝
• 尿布更換
• 注意寶寶是否有衣服太緊束、保暖不足或是太過
• 嘗試安撫寶寶的方式，例如：
• 抱著寶寶出去走走
• 把寶寶抱在胸前並按摩寶寶
• 用溫柔音調跟寶寶說說話或是唱歌
• 逗逗寶寶、跟寶寶玩遊戲或是有聲音的玩具
• 幫寶寶做做身體伸展動作或是舞蹈動作
• 降低周遭環境的吵鬧或是過亮的燈光
• 當自己情緒出現時，可以
• 告訴自己會更有耐心些
• 深呼吸幾次或是從一數到十
• 聯絡好朋友來幫忙照顧寶寶一會兒，同時自己可以選擇離開寶寶並休息一下，照顧自己並讓自己放鬆一下
• 跟好朋友分享及討論照顧寶寶的難處或是困擾
• 可醫生討論寶寶的身體是否有狀況

根據過去的一些國內外的統計資料，施暴者常多為男性，可能是生父或是母親的男友；同時施暴者也多有不容易忍受挫折或是脾氣無法好好控制的特性。另外也可發現小寶寶的家庭經濟可能較差，或是小寶寶是特殊的孩子，如早產兒、或是出生後就需要特別照顧或是有身體障礙。有時也發現施暴者曾有被忽略或是被施暴傷害的過去。而父母有毒癮或有酒癮時，也容易發生。

嬰兒搖晃症的發生，有幾個層面需要認真考量。對小寶寶的健康上，可能因為嬰兒搖晃症對腦部所造成的損傷，而造成發展遲緩、肢體障礙、智能減低、癲癇發作甚至成為植物人，或發生最嚴重的結果為致死；而在嬰兒搖晃症發生的背後，所需思考的是嬰幼兒照顧的疏忽或是虐待的問題，這對家庭是很大的衝擊力，會讓家庭成員之間的關係發生嚴重改變，同時也讓兒童保護的持續宣導及教育更顯重要。所以，愛他/她就不要搖他/她。

在台灣的兒童及少年保護案件統計上，因近十年來對兒童保護的重視及教育宣導，所以每年的通報案件有逐年上升的情形，而其中小於三歲的受虐嬰幼兒約占整年度通報案件的10~20％。而施虐者多數為父母或是養父母，造成施虐者施虐的原因主要有缺乏親職教育、婚姻失調、酗酒及藥物濫用及貧困及失業。

當更多需要保護及幫助的兒童被發現，除了對兒童進行保護及安置之外，地須對案家的家庭、社會問題給予協助，同時也應加強兒童保護的社會教育，讓第一線的醫護人員，教師或是社工有較高的警覺心，可以及早發現有問題的嬰幼兒之外，也讓關心嬰幼兒大家可以一起關心兒童保護議題。

參考文獻:

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2. Child abuse and neglect: a worldwide concern, Alice W. Newton and Andrea M. Vandeven, Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:226–233

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