其他

兒童血尿
Facebook
刊登日期:2013-02-26 / 單位名稱:小兒科
資料來源:小兒科

前言-十多年來,隨著台灣的生活水準逐年提高,國人對於兒童的保健問題日益重視,從1990年起,中小學校開始廣泛推行學童尿液篩檢,目前台灣每年可篩檢 三百多萬名學童,發現尿液有異常者,其中有部份就是有血尿的問題,這些兒童既然被找出來,就需要我們審慎的去評估,使得有潛在腎臟疾病的兒童能夠被及早發 現,及早治療。

定義

尿中出現紅血球即稱之為血尿。可由肉眼見到者稱為裸視血尿 (Gross hematuria),它易為病人或家屬所察覺而就醫。若需憑藉顯微鏡才可見到者則稱為顯微血尿 (Microscopic hematura),意指在高倍顯微鏡底下觀察,如果有五顆以上的紅血球,就是有意義的血尿了。在此要提醒各位讀者,尿液檢查試紙 (Dipstick test) 陽性時叫尿液有「潛血反應」,但有潛血反應不一定代表血尿,一定要加上顯微鏡檢查綜合判斷,才能確定診斷。因為尿液的潛血反應,除了真正的血尿以外,還有 以下幾種可能,我們必須小心求證,並鑑別之:
1. 溶血病變造成的血紅素尿;
2. 因肌肉被破壞而造成肌球蛋白尿;
3. 偽陽性的反應:尿中含有一些氧化物質 (Oxidizing contamination) 或大量的細菌 (Bacterial peroxidases),尿液放置太久才檢查,或因食物(如甜菜及紅肉火龍果)、化學物質(如aniline dyes)作用,都可能造成這種反應。

流行病學

以發生率而言,有血尿的小朋友並不少見,大約每一百位兒童就有一到二位有顯微性血尿,而且常常沒有症狀表現。而依照台灣尿液篩檢的數據,國人的血尿是隨年齡增加而上升,且女孩略多於男孩。1

病因

年 齡不同所引起血尿的常見疾病也有差異,(1)新生兒血尿常見於尿路感染、腎動脈或腎靜脈栓塞、囊腫性疾病、維生素K缺乏引起的新生兒出血症,泌尿系統各種 先天性畸形異常。(2)嬰兒時期血尿常見於泌尿道感染及尿道狹窄、溶血性尿毒症候群、Wilms’ tumor、神經母細胞瘤等。(3)學齡前兒童血尿常見於急性腎小球腎炎、過敏性紫斑腎炎、腎母細胞瘤、泌尿系損傷、異物、出血性膀胱炎等。(4)學齡兒 童多見於急性腎小球腎炎、腎結石、過敏性紫斑腎炎、狼瘡腎炎、腎盂腎炎、遺傳性慢性腎炎、原發性良性血尿、泌尿道損傷等。除了上述的疾病外,全身性疾病也 可能會引起血尿,如血液病,維生素C缺乏引起的壞血病,流行性出血熱,尿道滴蟲等。2
病理機轉
  
因為腎基底膜受損傷後,紅血 球由裂隙流出到尿液中,或先天性腎基底膜結構異常(如 Thin glomerular basement membrane syndrome等)使紅血球能變形穿透去到尿液之中。3 此外,有些血尿是因為腎臟血管阻塞(或拴塞)以致於腎臟血管壓力上升所造成,也有少部分的血尿是因為 Nutcracker phenomenon所引發的。Nutcracker phenomenon較容易發生於身材瘦小的人(通常多有家族性)或是解剖學上屬於游離腎者,主要是因為這些人的左腎靜脈介於上腸繫膜動脈與腹主動脈之 間,像胡桃鉗夾住胡桃一樣,當或遇到某些狀況,如劇烈運動、上呼吸道感染、發燒等,左腎靜脈就會有鬱血性 (congestive) 血管高壓,造成左腎非絲球性血尿。

疾病的診斷與鑑別
  
我們在處理血尿的問題時,須同時注意其他症狀,檢查及檢驗的發 現。例如說血尿合併有膿尿、尿頻、尿急和發燒的情形,就必須做尿液培養,看是否有尿路感染的可能。如果病童在一至二個星期前有咽喉炎,現在出現血尿的現 象,甚至顏色如紅茶般的顏色,這時就可能是感染了A族 (溶血性) 鏈球菌所造成的急性腎絲球腎炎。Figure 1所示是血尿之鑑別診斷流程,先以新鮮尿液在相位差顯微鏡下觀察紅血球型態,如果一顆顆均為完整的紅血球表示血尿源自於下泌尿道,反之若紅血球呈現破碎且 多變性,表示血尿源自於上泌尿道。腎臟病排出的血尿顔色呈暗褐色如茶水,或洗肉水樣,整個排尿過程均爲血尿,且尿中常混有血塊。膀胱疾病引起的血尿常出現 在排尿快終末時,色多鮮紅。尿道疾病排出的血尿常在排尿開始,中段和後段尿則不含血液。接著留24小時尿液及清晨起床之尿液定量尿液中Ca / Cr的比值,如24小時尿液中尿鈣大於4mg / kg或Ca / Cr比值大於0.22則為特發性高鈣尿症,如有膿尿則必須做尿液培養以排除泌尿道感染。如血尿為源自腎臟,IgG、IgA、IgM、C3、C4、抗核抗體 (ANA)、B型及C型肝炎抗原標記均需進行檢查,在台灣一定要排除紅斑性狼瘡造成的狼瘡性腎炎 (Lupus nephritis)、B型肝炎病毒腎炎、梅毒性腎炎及心內膜炎續發之腎炎等,此外遺傳性腎炎(包括Alport’s syndrome)、腎基底膜太薄 (Thin glomerular basement membrane syndrome)、家族性無症狀血尿、局部巢狀絲球硬化 (FSGS) 及慢性腎炎均需排除。腎臟及腹部超音波是必要之常規檢查,可以藉此方便快速又無侵入性的檢查排除腫瘤、結石以及先天性結構異常。
治療與處置
  
兒 童血尿之處置重點在於(1)要先排除造成尿液潛血偽陽性反應之狀況,及血紅素尿等情形;(2)依年齡層不同,找出血尿的原因,根據不同的致病原因,以及不 同的病理表現等,決定是外科治療或者是內科治療;(3)當血尿症源自於腎炎時,續發性腎炎務必放入鑑別診斷,以便做適當的治療與追蹤;(4)預後差別很 大,由良性到會進行至尿毒症者都有,所以尿液篩檢進行早期診斷,早期找出病因及治療十分重要。治療方面,除了針對不同的致病原因及腎臟發炎的狀況去處理 外;口服 Dipyridamole 和 Pentoxifylline 可以改善腎臟灌流來控制血尿;若腎炎合併有高血壓的情形,可用鈣離子通道阻斷劑降壓藥等來控制血壓。4 至於進行性的遺傳性腎炎(如Alport’s syndrome),更要小心定期追蹤腎功能,當疾病進展至末期,則需要透析治療,或是接受腎臟移植。

衛教
  
(1)學校尿液篩檢異常者一定要找醫師診治,並定期追蹤。診治處至少要具有檢驗尿液、血液生化及超音波設備。適當的檢查配合定期追蹤才能避免病情延誤。

(2)家庭和學校應提供學童清潔健康的飲用水及數量充足的廁所,避免血尿病童憋尿或飲水不足所造成的後遺症。

(3)有血尿的病童,一定要接受專業醫師的診治,千萬不可病急亂投醫,勿服用成份未經衛生署確認或非醫師處方的藥品或草藥偏方,加重腎臟的負擔,或造成腎臟更嚴重的傷害

◎ 熱門訊息