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耳科手術
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刊登日期:2015-02-16 / 單位名稱:耳鼻喉部

耳科手術


非膽脂瘤慢性中耳炎的處理流程

 

許權振 教授 (台中慈濟醫院)

 

  慢性中耳炎可以簡單地分為非膽脂瘤(non-cholesteatoma)和膽脂瘤(cholesteatoma)兩大類。前者主要是耳咽管和鼓室的粘膜發炎(tubotympanic mucositis),而後者則是上鼓室乳突竇的病變(attico-antral disease)。慢性中耳炎主要症狀是耳朵流膿、聽力減退和耳膜穿孔,通常沒有耳痛的現象,若併有膽脂瘤(珍珠瘤)時,則不但耳膿具臭味,嚴重時可能會有耳痛的現象。

     非膽脂瘤慢性中耳炎,因症狀明顯,不容易被忽略。病人就醫的處理流程如下:

  1. 局部檢查:檢查儀器包括通氣式耳鏡(pneumatic otoscope)、手術用顯微鏡(operating microscope)和硬式耳內視鏡(rigid oto-endoscope, tele-otoscope)等。

(1) 外耳道是否狹窄、骨疣、肉芽生成或外耳道表皮濕疹等。

(2) 外耳道有無分泌液或膿液。分泌液的黏綢度、顏色和味道等特性,對致病菌的診斷有幫助,如:綠膿桿菌的分泌液呈藍綠色、大腸桿菌的分泌液具糞便臭味。分泌液的量多少與疾病本身的嚴重程度無關,通常膽脂瘤性中耳炎的分泌液量較少而較臭,肉芽性中耳炎的分泌液量較多。

(3) 耳膜鬆弛部(pars flaccida)的痂皮必須先清除後,詳細檢查耳膜鬆弛部是否形成塌陷袋(retraction pocket)和上鼓室是否有白色表皮角質碎屑(epithelial or keratin debris)或膽脂瘤形成。

(4) 耳膜緊張部(pars tensa)是否穿孔、穿孔部位和大小。

(5) 中耳腔粘膜的情況與預後有密切關係,如:粘膜外觀正常而乾躁、粘膜增厚但乾躁、粘膜濕潤、粘膜增厚且濕潤等。

(6) 上鼓室、中耳腔後壁、耳咽管開口和聽小骨周圍是否有肉芽生成。

(7) 聽小骨的可動性和是否有缺損。

 

2. 分泌液細菌學檢查:慢性中耳炎的致病菌包括Gm(+)和Gm(-)菌種,最好在開始治療前就從外耳道採集分泌液來做細菌培養和抗生素敏感測試,有助於抗生素的選用。對於慢性中耳炎急性惡化、流膿明顯增加或長期流膿而藥物治療效果不良者,尤其須要做此檢查。

 

3. 聽力檢查:聽力損失是慢性中耳炎病人就醫的主要原因之一。純音聽力檢查用來測量聽力損失的種類和程度。慢性中耳炎的聽力損失主要是外耳、耳膜、中耳或聽小骨的病變所造成,即傳音性聽力損失 (conductive hearing loss);但是,如果沒有適當治療而使慢性發炎長期存在或發炎非常厲害,細菌毒素可能由正圓窗進入內耳,則除了傳音性聽力損失還會併有感覺神經性聽力損失(sensorineural hearing loss)。慢性中耳炎造成的傳音性聽力損失可用手術來恢復或改善聽力,而感覺神經性聽力損失的部份則否,只能用聽覺輔助器來改善聽力。

 

4. 耳咽管(歐氏管)功能檢查:耳咽管對中耳至少具有通氣、排泄和保護免受來自鼻咽感染的功能,所以耳咽管功能不但和中耳炎的發生有關,而且和鼓室成形手術的成功有關。術前耳咽管功能檢查可用來評估耳咽管的狀況,有助於手術治療方式的選擇和預估手術治療效果。

 

5. 影像檢查:乳突X-光檢查可以知道乳突氣室發育情形和是否有骨破壞。有時病人無法詳細描述病情,可由乳突X-光顯示乳突氣室發育良好與否來診斷是慢性中耳炎或急性中耳炎。對於膽脂瘤病例,必須考慮顳骨電腦斷層檢查,以便更清楚病變的範圍,潛藏的併發症和增加手術的安全性,如聽小骨缺損、迷路廔管、顏面神經暴露、骨膜下膿瘍、腦膜炎、腦膜上膿瘍和腦膿瘍等。

 

6. 局部治療和藥物治療

(1) 耳朵清洗:視分泌液的量多少和發炎的嚴重程度,可由每天1~2次到每週1次。

(2) 肉芽和息肉的處置:儘早在手術顯微鏡下摘除,通常摘除上鼓室或耳咽管開口附近的肉芽和息肉較無問題,但中耳腔後壁和聽小骨周圍的肉芽和息肉摘除時,必須特別小心。

(3) 藥物治療:包括局部使用含抗生素(±類固醇)的耳滴劑和口服抗生素等。

慢性中耳炎的致病菌以Gm(-)最常見,所以抗生素以對Gm(-)有效的為主,除非細菌培養結果已知是Gm(+)致病菌。通常每天2~3次局部點耳滴劑加上抽吸膿液和清洗耳朵,約7~10天就可以有效控制耳漏,如果仍無法有效控制耳漏,則可以同時併用口服抗生素。因為大部份對Gm(-)菌有效的耳滴劑都可能發生耳毒性的副作用,所以使用此類耳滴劑時要特別小心,而含quinolones的新耳滴劑已證實是安全且不具耳毒性,是最佳的選擇。除非致病菌是Gm(+)菌種,一般的口服抗生素通常對慢性中耳炎的療效不佳,所以致病菌是Gm(-)菌種的慢性中耳炎,口服抗生素仍以quinolones類為主。對於少數不易治療的病例,可考慮住院靜脈注射對Gm(-)菌有效的抗生素。至於口服抗組織安劑或消充血劑則不一定必要。雖然消極的藥物治療可以控制耳漏,但症狀容易再發,尤其游泳後、洗澡洗頭的肥皂水進入耳內或感冒時,而使聽力損失變重。

 

7. 手術治療:如果藥物治療無法有效控制耳漏和發炎症狀的話或要避免慢性中耳炎再發,就得考慮手術治療,除非病人具手術高危險性(如高齡老人、嚴重心臟血管疾病或全身狀況不佳等)。積極而徹底的治療方法即鼓膜成形手術(myringoplasty)或鼓室成形手術(tympanoplasty),不但可以去除病灶,消除耳漏,修復耳脈穿孔,還可使傳音性聽力損失獲得改善。手術開始前注射抗生素和手術中注射抗生素,不但可以有效預防術後感染,還可有助於傷口癒合。通常手術前一小時內注射1劑抗生素,可以有效預防術後感染。如果術前中耳發炎嚴重,則可視情況增加抗生素注射劑量或天數。另外,如果中耳發炎嚴重或耳咽管功能非常不良時,亦可於鼓室成形手術中裝入中耳通氣管。裝入中耳通氣管的目的是讓中耳通氣管來代替無法正常作用的耳咽管,如此不但可以避免液體堆積在中耳內,同時也能保持氣壓平衡,促進中耳生理狀況早日恢復正常或獲得改善。中耳通氣管可以等到中耳的發炎消除和耳咽管充分恢復功能之後才取出,或留置到自然脫出。在中耳通氣管留置期間要避免不乾淨的水進到耳朵。鼓室成形手術通常住院3~4天。

 

8. 術後回診和定期追蹤

  鼓室成形手術通常住院3~4天,出院後每星期回診1次,1個月後則視復原情況每2~4星期回診1次,大部份病例在術後3個月內痊癒,此時可施行純音聽力檢查,評估聽力恢復情形。頭1年每3~6個月回診1次,以後若無再發症狀則每2年回診1次即可。

 

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