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人工電子耳
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刊登日期:2015-02-16 / 單位名稱:耳鼻喉部

人工電子耳


人工電子耳植入手術住院和手術費用

 

台中慈濟醫院耳鼻喉科 許權振教授

 

  人工電子耳植入不但是一種充滿戲劇性效果的手術,而且也已被公認是一種相當安全、有效、信賴度高的耳科手術,家長無須因為害怕手術併發症或其他原因而拒絕或延誤人工電子耳植入。不過為避免手術時遇到突發的狀況而影響手術進行或造成重大之術後併發症,術前仔細評估影像學檢查如高解像度電腦斷層掃描(HRCT)或核磁共振掃描(MRI),擬定周全的手術計畫,熟練的手術技巧與良好的術後照顧,都是必要的條件。

 

  由於近年來助聽器的進步,大部分的輕、中度聽障者均能配戴助聽器而獲得有效改善。但是對於重度聽障者,助聽器的效果不彰,只能靠植入人工電子耳。當手術植入人工電子耳後,輔以術後聽能復健和語言訓練後,越來越多的重度聽障者可以重回了有聲世界。國內人工電子耳的臨床使用已經二十多年,目前已有二千多位重度聽障者植入人工電子耳了,其中絕大多數為先天性失聰的孩童。台灣雅文兒童聽障基金會和婦聯會聽障基金會等相繼投入聽障兒童的聽能復健工作,使得人工電子耳植入後的聽能復健之效能更能顯現出來,這點在很多國家是不多見。

 

  近年來我國每年的新生兒數目遞減很快,所以每年需要植入人工電子耳的幼兒數目也減少很多,國內每年植入人工電子耳的數目由民國91年120名減至民國94年74名。目前一個人工電子耳約85萬台幣,如果政府替一個重度聽障幼兒花個80~90萬,使他能獲得有用的聽力和說話能力,接受一般學校教育,長大後亦能進入主流社會,貢獻所學,服務社會和國家,這是非常有意義的。試想一位重度聽障幼兒,因為失去機會,而成為既聾又啞,則政府在特殊教育和社會照護的花費會更多。跟據研究推估,先天性重度聽障而需植入人工電子耳之新生兒比率約為萬分之三,亦即台灣每年約有70例須要接受人工電子耳植入,如果由政府全額補助,每年約需6000萬元。人工電子耳植入一位2~5歲的小孩,不但效果佳,而且手術植入一次就可終身受用,比其他人工器官的平均使用期更長久,更具經濟效益。

 

  健保每年花在其他人工器官的費用遠多於估計需求的人工電子耳費用,但以前全民健保毫無理由地將人工電子耳排除在健保外,非常不合理,不但不給付人工電子耳的費用,連住院手術費用也不給付,多少重度聽障兒童因龐大醫療費用而止步。經過長期呼籲和爭取,幾年前健保局終於開始給付人工電子耳植入的住院及手術費用,但是仍然不支付人工電子耳本身的費用。但五歲以下兒童之家長皆為新興家庭者,在經濟上自然基礎較弱,而每個人工電子耳約80多萬台幣,雖然政府每年仍然補助近60個幼童名額(只補助部份金額:20, 40, 60萬,三種金額依個案經濟狀況而定),但是多數家庭只能申請到20萬補助,所以病人家庭的負擔仍然很重,有些人因經濟緣故只好放棄治療,無法成全重度聽障兒「無聲變有聲」的夢想。本著救苦救難的精神,慈濟醫院補助在慈濟醫院接受植入手術的病人,減輕病人的經濟負擔。

 

 


小兒人工電子耳植入手術的迷思

 

台中慈濟醫院耳鼻喉科  許權振教授

 

  人工電子耳(cochlear implant)是一種電子聽覺輔助器,它的作用是幫助兩耳極重度聽損的人獲得有用聽覺和語言,而改善其溝通能力和學習能力。人工電子耳分為體外部份和體內部份,體外部份包括麥克風耳機、語音處理器(speech processor)和傳送器(transmitter),體內部份包括接收-刺激器(receiver-stimulator)和電極束(electrode array);體內部份必須藉由手術將電極束插入耳蝸內,並將接收刺-激器埋在耳後皮下。目前人工電子耳植入已被世界各地的專家公認為能有效改善兩耳極重度感覺神經性聽損的最好方法,尤其是兩耳極重度聽損兒童。當確定孩童無法從助聽器得到足夠的聽能輔助時,便應及早接受人工電子耳植入手術,以利聽能和語言發展。然而,有些家長會因不忍孩子這麼小就得挨刀而猶豫植入手術,反而延誤孩子的聽語創健和復健時機,進而導致人工電子耳植入後的聽能和語言發展仍然不佳。家長會畏懼植入手術的原因包括手術造成的大傷口及擔心手術併發症。因此改善手術傷口大小與外觀,以及降低手術併發症,應該是可以減少家長的憂慮以及提高孩童的家長對人工電子耳植入的接受度。

 

  在過去二十多年,陸陸續續有許多有關人工電子耳植入手術之經驗、結果與後遺症之文獻報告發表,文獻上報告的併發症發生率由早期的約10%降至最近的0.7%。對資深耳科醫師而言,人工電子耳植入手術是安全的,且鮮少有併發症發生。術後併發症包含小併發症和大併發症,小併發症指不需治療或保守療法即可,如:皮下血腫、水腫、發燒、眩暈嘔吐、傷口延遲癒合和傷口慢性疼痛,大併發症包含傷口發炎、皮瓣壞死缺損、中耳炎真珠瘤、腦膜炎和顏面神經傷害等。人工電子耳植入手術最常見的早期(術後3個月內)併發症是手術傷口的併發症,包括血腫塊、傷口感染、傷口癒合不良、皮瓣壞死、皮瓣缺損和植入的接收-刺激器露出等;遲發性(術後3個月後)併發症包含中耳珍珠瘤形成、人工電子耳故障與電極束脫出而須重新手術。另外,植入手術時所遭遇的手術困難問題包含耳蝸阻塞、耳蝸鈣化、內耳畸形、腦脊髓液湧溢、外淋巴液滲漏、顏面神經暴露和電極束插入不完全等,只要術前擬定周全的手術計畫,對有經驗的耳科醫師都不是問題。我本人從1994年在開始人工電子耳植入手術至今已100多例,前7年(1994~2000年)手術併發症的經驗有3例術後傷口發炎、1例皮瓣壞死缺損、1例暫時性顏面神經麻痺和1例遲發性中耳珍珠瘤,而後9年(2001~2009年)手術的經驗則沒有術後傷口發炎的病例,只有1例遲發性中耳炎(耳膜穿孔)和1例遲發性皮瓣缺損。所以找一位有豐富手術經驗且可靠的耳科醫師是可以減少併發症的發生。不過值得注意的是因植入器故障而取出重新植入新的有9例,大部分都和小孩跌倒直接撞擊植入器有關,所以幼兒植入後的照顧很重要。

 

  人工電子耳植入手術的迷失之一:手術切口越小越好。常用的手術切口方式(附圖)都曾被報告過與傷口感染有關,不論是早期採用的C形、倒U形、倒J形等大傷口(約15公分)、或後來改良的耳後直線形、耳後弧形、耳後微小切口等小傷口微創手術(約3~6公分),都是用來避免切口與置於皮下的人工電子耳重疊。不管手術的皮膚切口如何切,不變的定律就是避免切口與植入的接收-刺激器太過接近,根據過去的經驗顯示,切口與接收-刺激器之間的距離必須大於1.5公分才比較安全。所以設法縮小人工電子耳手術的傷口大小,期盼能改善傷口外觀的同時,必須也要考慮手術進行的順暢和維持低的手術併發症比率。手術傷口太小,則手術視野小與角度限制大的關係,不但增加手術不必要的困難度,手術進行中傷口拉扯也會較厲害。澳洲Ray等人的報告,人工電子耳植入手術後的傷口發炎和皮瓣問題的發生率在C形大傷口是2.3%(5/212),耳後直線形小傷口是1.1%(7/632);美國Stratigouleas等人的報告,耳後微小切口的主要手術併發症發生率是4.0% (7/176),其中2例遲發性乳突炎,1例接收-刺激器固定失效和1例顏面神經麻痺;英國Davids等人的報告,耳後微小切口的手術併發症發生率是1.51% (7/462),5例主要併發症是接收-刺激器固定失效,其中3例必須取出而重新植入新的人工電子耳。目前流行的所謂「微創手術」乃指傷口6公分以下,但是並不單指手術傷口的大小,主要還包括電極束插入時不要損壞耳蝸內的細胞組織、甚至電極本身。另外,植入器是否能固定好,以免發生遲發性電極束脫出而影響人工電子耳的功能,尤其傷口太小時不可不注意此點。故不用太迷失於手術傷口的大小,3公分的傷口和6公分的傷口,在外觀上應該沒有太大差別,手術時能很輕易地把電極束完全插入耳蝸內且不造成耳蝸內不必要的損傷反而更重要。

 

  人工電子耳植入手術的迷失之二:植入後馬上開頻。植入後開頻的適當時間在術後3~4星期,植入後可以馬上或隔日開頻嗎?答案是『當然可以』。植入後馬上或隔日開頻沒有什麼困難,不必過分強調,重要的是有無必要如此做。其實剛開完刀,不但傷口還會痛,也要避免傷口污染而發炎,更重要的是在術後人工電子耳的電阻還不穩定,開頻的設定會隨不穩的電阻而要隨時修改,這是不切實際,而且可能對耳蝸產生負面影響也不可知。況且幼兒植入後的聽語創健和復健是很漫長的,根本不差那2~3個星期。如果急著想知道植入的人工電子耳是否有效,可在植入手術結束前,先透過已植入的人工電子耳測量電刺激誘發神經複合活動電位(ECAP),如果可測到聽神經的複合活動電位,便可預知可以聽到聲音了。對於嬰幼兒,手術結束前測量聽神經的電刺激誘發複合活動電位很重要,因為嬰幼兒對接受到聲音的表達能力不好,常造成開頻的困難,而手術結束前測得的ECAP閾值對開頻的設定人工電子耳各頻道的電刺激閾值和最舒適值有莫大的幫助。

 

  人工電子耳植入不但是一種充滿戲劇性效果的手術,而且也已被公認是一種相當安全、有效、信賴度高的耳科手術,家長無須因為害怕手術併發症或其他原因而拒絕或延誤人工電子耳植入。不過為避免手術時遇到突發的狀況而影響手術進行或造成重大之術後併發症,術前仔細評估影像學檢查如高解像度電腦斷層掃描(HRCT)或核磁共振掃描(MRI),擬定周全的手術計畫,熟練的手術技巧與良好的術後照顧,都是必要的條件。

 

 

附圖: 1.倒C形傷口,2.倒J形傷口,3.耳後直線形傷口,4.耳後微小傷口

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