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自體免疫發炎疾病的疫苗接種策略
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刊登日期:2013-08-12 / 單位名稱:風濕免疫科

自體免疫發炎疾病的疫苗接種策略

來自歐洲風濕病醫學會的13項建議(附臨床應用及實證醫學等級)

 

自體免疫發炎疾病包括哪些:


 

  • 類風濕性關節炎
  • 紅斑性狼瘡
  • 抗磷 脂抗體症候群
  • 成人史迪爾氏症
  • 全身性硬皮症
  • 修格連氏症候群
  • 混合性結締組織疾病
  • 反覆性多發性軟骨炎
  • 巨細胞動脈炎
  • 高橋氏動脈炎
  • 結節性多發性動脈炎
  • ANCA相關性血管炎
    • 小型多發性動脈炎
    • 維格納氏肉瘤病
    • Churg-Strauss 症候群
  • 貝西氏症候群
  • Goodpasture氏病
  • 冷凝球蛋白血症
  • 多發性肌炎
  • 皮肌炎
  • 無症狀之皮肌炎
  • 偶發性包含體肌炎
  • Anti-synthetase syndrome
  • 嗜伊紅性肌炎
  • 嗜伊紅性筋膜炎
  • 脊柱關節炎病變
  • 反覆性發燒症候群


 

 

目前台灣民眾有接受的疫苗(紅色代表減毒活菌疫苗)


 

  • BCG(卡介苗疫苗)
  • Cholera(霍亂疫苗)
  • Diphtheria(白喉疫苗)
  • Hepatitis A(A型肝炎疫苗)
  • Hepatitis B (B型肝炎疫苗)
  • Hemophilusinfluenzae b(流行嗜血桿菌b疫苗)
  • Human papillomavirus(人類乳突病毒疫苗)
  • Influenza(流行性感冒病毒疫苗)
  • Japanese encephalitis(日本腦炎疫苗)
  • Measles , Mumps, Rubella(MMR)麻疹,腮腺炎,德國麻疹三合一疫苗
  • Neisseria meningitis(腦膜炎雙球菌疫苗)
  • Pertussis(百日咳疫苗)
  • Poliomyelitis(小兒麻痺疫苗針劑及口服劑型)
  • Rabies (狂犬病疫苗)
  • Streptococcus pneumonia(肺炎鏈球菌疫苗)
  • Tetanus Toxoid (破傷風疫苗)
  • Tick-borne encephalitis(壁虱傳染性腦膜炎疫苗)
  • Typhoid fever(傷寒熱疫苗針劑及口服劑型)
  • Varicella zoster(水痘疫苗)
  • Yellow fever(黃熱病疫苗)


 

(1)自體免疫發炎疾病患者的疫苗接種狀態應該在疾病診斷流程當中建議就要評估 (no grade of evidence possible; strength ofrecommendation D; Delphi vote 9.50)

    在門診或是住院時,詢問病史時需評估自體免疫發炎疾病患者的疫苗接種狀況:

  • Haemophilusinfluenzae b (流行嗜血桿菌b疫苗)
  • Hepatitis A(A型肝炎疫苗)
  • Hepatitis B(B型肝炎疫苗)
  • Human papillomavirus(人類乳突病毒疫苗)
  • Influenza(流行性感冒病毒疫苗)
  • Neisseria meningitides(腦膜炎雙球菌疫苗)
  • Rubella (for women of childbearing age)德國麻疹疫苗
  • Streptococcus pneumoniae (肺炎鏈球菌疫苗)
  • Tetanus toxoid (破傷風疫苗)

(2) 疫苗接種建議在自體免疫發炎疾病患者狀況穩定時施打(no grade of evidence possible; strength ofrecommendation D; Delphi vote 8.88)

    目前並沒有研究顯示疫苗接種效果在自體免疫發炎疾病患者穩定狀態與非穩定狀態的差異。一般而言大多數疫苗接種效果都只在自體免疫發炎疾病患者疾病穩定時實施打。某些疫苗有將不穩定狀態的患者納入接種對象,與健康者相較並無特別副作用且接種效果良好。但是這群患者人數較少並無法有足夠代表性。因此專家建議疫苗接種在自體免疫發炎疾病患者施打時應選在疾病穩定狀態,以避免疾病復發。

 

(3) 活菌減毒疫苗的接種應避免在自體免疫發炎疾病患者接受免疫抑制劑時進行施打(grade of evidence IV; strengthof recommendation D; Delphi vote 9.25)

    活性減毒疫苗會讓接受免疫抑制病患暴露在感染的風險當中。但是麻疹、腮腺炎、德國麻疹三合一疫苗施打在骨髓移植兩年後的兒童身上,並無感染症狀且效果良好。水痘疫苗施打在愛滋兒童CD4>15%且CD4數目大於200/mm3並無感染症狀。所以並非所有減毒活菌疫苗依訂不能在自體免疫患者身上施打。

ACIP建議下列狀況可以接種水痘疫苗:(專家意見)

  • 短期使用類固醇(<14天);
  • 使用中低劑量類固醇(相當於每天prednisolone20mg以下)
  • 關節注射或是肌腱注射類固醇
  • 是長期間歇性使用中低劑量短效類固醇;
  • MTX<0.4mg/kg/week;Azathioprine<3.0mg/kg/day; 6-mercaptopurine<1.5mg/kg/day

    歐洲風濕病醫學會建議活菌減毒疫苗盡量避免在自體免疫發炎疾病患者接受免疫抑製劑時施打,但是麻疹、腮腺炎、德國麻疹三合一疫苗及水痘疫苗或許是個例外,可以在接受輕度免疫抑制劑量的患者身上施打。接種上述疫苗時可考慮暫時性停用免疫抑制藥物,但僅是專家意見沒有研究證據支持。

 

(4)自體免疫發炎疾病患者接受一般疫苗接種可以在使用抗風濕病病程藥物及腫瘤壞死因子生物制劑當中施打,但是建議在莫需瘤使用前就要接種完畢(grade of evidence IIa; strength of recommendation B; Delphi vote 9.13)

    疫苗接種在使用抗風濕病程藥物、類固醇、腫瘤壞死因子拮抗劑的患者身上(類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、硬皮症、ANCA引起的血管炎)。流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、B肝疫苗、破傷風疫苗、及流行嗜血桿菌流感b疫苗。大多數的對照研究結果顯示接種效果與健康者無異,只有少數顯示接種效果稍差。

值得注意的是宜護寧會阻礙紅斑性狼瘡患者接種流感疫苗效果,但是大多數能會產生有保護效果的抗體。並用MTX與TNFα的類風濕關節炎患者對肺炎鏈球菌疫苗接種效果下降。

    流感疫苗抗體在莫需瘤治療後1-3個月內施打與肺炎鏈球菌疫苗在莫需瘤治療後28週施打其接種效果下降。 破傷風疫苗在莫需瘤治療後24週施打其效果良好。因此建議疫苗在使用莫需瘤患者施打前就應完成接種。或是疫苗接種選在開始使用莫需瘤最後一劑之後六個月並且距離下一劑莫需瘤四週以上的時間點施打。

 

(5) 死菌製成的流行性感冒病毒疫苗強烈建議在所有的自體免疫發炎疾病患者都須接種 (grade of evidence Ib–III; strength of recommendation B–C; Delphi vote 9.00)

    雖然我們不知道確切的流行性感冒在自體免疫發炎疾病的感染數據,但是因此而肺炎死亡的人數在上升。流感疫苗的接種確實能降低年老的風濕疾病患者與血管炎患者流感肺炎的死亡率。類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、硬皮症、ANCA引起的血管炎的患者,在接受抗風濕病程藥物、腫瘤壞死因子拮抗劑等藥物下接種流感疫苗效果相同。但是莫需瘤例外(會下降)。季節性流感疫苗應該和禽流感的建議一樣。

 

(6) 23價多醣體的鏈球菌疫苗強烈建議在自體免疫發炎疾病患者施打(grade of evidence Ib–III; strength of recommendation B–C; Delphi vote 8.19)

    如同前述自體免疫發炎疾病死於肺炎的比例在上升,肺炎鏈球菌又是主要肺炎的致病菌。 接種肺炎鏈球菌疫苗在類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎與硬皮症的患者在使用免疫抑製劑時效果不錯。MTX單獨使用或是並用TNFα抑製劑時,特別是與莫需瘤並用時會降低肺炎鏈球菌疫苗產生抗體的效果。目前還沒有研究顯示再次接種的時機,也不知道新型疫苗(合併23-PPV)在自體免疫發炎疾病接種的效果是否能引起更多有效保護性的抗體產生。

 

(7)自體免疫發炎疾病患者與一般民眾一樣應該施打破傷風疫苗。在接受莫須瘤治療的患者有大範圍的污染性傷口,如果是在使用製劑內24週期效內建議施打破傷風免疫球蛋白。(grade of evidence II; strength of recommendation B–D; Delphi vote 9.19)

    在類風濕性關節炎與與紅斑性狼瘡患者接種破傷風疫苗的效果與一般民眾相當。在類風濕性關節炎患者接受免疫抑制劑,還包括先前施打莫需瘤超過24週以上的患者都能產生足夠保護性抗體。但是沒有資料顯示施打莫需瘤後24週內的患者接種破傷風疫苗是否能產生足夠的保護性抗體。我們建議在施打莫需瘤後24週內的自體免疫疾病患者一旦暴露在破傷風感染的風險下,改接種破傷風免疫球蛋白來提供足夠的保護性抗體。

 

(8) 水痘疫苗應該在自體免疫發炎疾病患者施打(grade of evidence III–IV; strength of recommendation C–D; Delphi vote 8.00)

    與一般民眾相較,類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、ANCA引起的血管炎、多發性肌炎/皮肌炎患者罹患帶狀皰疹的風險增加。類風濕性關節炎本身就是一個危險因子。自體免疫發炎疾病患者在接受類固醇、TNFα抑製劑及非生物製劑的抗風濕病病程藥物特別是愛得新、宜護寧、及愛廔痲。但是MTX(治善)並不會增加帶狀皰疹的發生。

    接受莫需瘤的紅斑性狼瘡患者會增加帶狀皰疹發生機會。但是紅斑狼瘡本身並非一個危險因子。

    水痘疫苗可以降低60歲以上民眾罹患帶狀皰疹及皰疹後神經痛的機會。但卻沒有相關數據施行在自體免疫發炎疾病患者身上。

    在自體免疫發炎疾病患者因有較高的帶狀皰疹發生率,因此在少量免疫抑製劑治療下可考慮接種水痘疫苗。(ACIP強調僅是專家意見)。謹慎挑選水痘病毒抗體陽性的自體免疫發炎疾病患者,以免因此活性減毒的水痘疫苗施打而造成初次水痘病毒的感染。

 

(9) 人類乳突病毒疫苗應該在某些自體免疫發炎疾病患者施打(grade of evidence III; strength of recommendation C–D; Delphi vote 8.44)

    紅斑性狼瘡患者就建議施打,紅斑性狼瘡患者與一般民眾受到人類乳突病毒感染的風險性相同,惟其對病毒的自動清除率較差因此在紅斑性狼瘡患者有較高比例發現此病毒。施打年齡建議在25歲以前接種。

 

(10)自體免疫發炎疾病患者且脾臟功能低下或是經脾臟切除者建議接種流行性感冒疫苗,肺炎鏈球菌疫苗,流行嗜血性桿菌b疫苗,以及腦膜炎雙球菌C疫苗 (grade of evidence IV; strength of recommendation D; Delphi vote 9.50)

    脾臟功能低下或是無脾者最易感染莢膜菌(例如肺炎鏈球菌,流型嗜血桿菌b與腦膜炎雙球菌C),死亡率約是七成。稱為OPSI (ovewhelming post-splenectomy infection)。OPSI可以是流行性感冒後的一個次發性感染。

    目前並無研究資料佐證脾臟功能低下或是無脾者經由接種疫苗預防OPSI的效果,但目前仍專家仍一致性建議這些患者接受疫苗接種來對抗流感、肺炎鏈球菌,流型嗜血桿菌b與腦膜炎雙球菌C。

    如果脾臟功能低下或是無脾者有自體免疫發炎疾病計畫去腦膜炎雙球菌疫區旅遊或是居住在其他腦膜炎雙球菌菌株(A,Y,W135)流行區域的患者 ,都該接種疫苗。

 

(11) A肝病毒疫苗及B肝病毒疫苗進建議施打在有潛在風險的自體免疫發炎疾病患者(grade of evidence II–III; strength of recommendation B–D; Delphi vote 9.13)

自體免疫發炎疾病患者接種A肝疫苗與B肝疫苗是有效的。

接種苗只建議有暴露在這些感染風險的患者:

  • 去A肝及B肝流行區旅遊或是居住;
  • 醫療照護者接觸A肝或是B肝帶原者;
  • 家族成員是帶原者等;
  • 或是當A肝或是B肝保護性抗體已經消失。

 

(12)自體免疫發炎疾病患者要去疫區旅行時建議依照一般疫苗接種建議計畫;應排除活菌減毒疫苗的接種,避免在自體免疫發炎疾病患者接受免疫抑制劑時進行施打(no grade of evidence; strength of recommendation D; Delphi vote 9.25)

    目前對於自體免疫發炎疾病患者前往疫區旅遊時是否會增加旅遊相關感染的風險仍不明。

    類風濕性關節炎與紅斑性狼瘡患者會增加結核菌感染的風險。但大多數患者事實上是先前接觸的潛伏性結核菌活化,而非新的感染。成人接種卡介苗並無保護力。

    熱帶及亞熱帶疫區整年的流感病毒是最常見引起旅型者感染的原因,接種流感疫苗和破傷風疫苗在自體免疫發炎疾病患者與正常人無異。

    除了卡介苗、口服小兒痲痺疫苗、口服傷寒疫苗及黃熱病疫苗因為是活菌減毒疫苗不建議施打外。其餘皆依照一般人前往疫區時策略的建議施打疫苗。

 

 (13) 卡介苗疫苗接種不建議在自體免疫發炎疾病患者施打(grade of evidence III; strength of recommendation C–D; Delphi vote 9.38)

    肺結核在自體免疫發炎疾病患者的感染率升高特別是在接受免疫抑制劑時(抗風濕病病程藥物,類固醇,特別是TNFα抑製劑)。

    大多數這些發作的肺結核是之前所感染的潛伏性結核菌活化。而這並不能藉由接種卡介苗來保護。再者卡介苗在成人接種的保護效果不明。

    最後卡介苗含有活菌減毒的分支桿菌,在接受免疫抑制劑的患者接種卡介描會引起卡介苗發燒。

 

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